Abstammend von den Gründungsklans Konohagakures durch Hashirama Senju und Mito Uzumaki, erbte Tsunade den Titel „Prinzessin“ zusammen mit enormen Chakra-Reserven, physischer Energie und Lebenskraft. Sie schloss die Ninja-Akademie mit sechs Jahren ab und trat einem Team bei, das mit Jiraiya und Orochimaru unter dem Dritten Hokage Hiruzen Sarutobi trainierte. Ihr Überleben gegen Hanzo von Amegakure während des Zweiten Shinobi-Weltkriegs brachte ihnen den Beinamen „Konohas Legendäre Sannin“ ein. Tragödien trafen sie, als ihr jüngerer Bruder Nawaki, der davon träumte, Hokage zu werden, am Tag nach seinem zwölften Geburtstag im Kampf starb, kurz nachdem er Tsunades Halskette von Hashirama erhalten hatte. Später erlag ihr Geliebter Dan Katō, der ähnliche Ambitionen hegte, Verletzungen, die sie nicht heilen konnte. Diese Verluste lösten eine schwere Hämophobie aus und überzeugten sie davon, dass die Halskette verflucht sei, während sie die Rolle des Hokage als „Narrenarbeit“ abtat. Sie setzte sich für verpflichtende Medizin-Nin in allen Teams ein, um solche Tode zu verhindern, ein Vorschlag, der aufgrund der Kriegsanforderungen abgelehnt wurde. Nach Dans Tod verließ sie Konoha mit ihrer Schülerin Shizune und gab den aktiven Shinobi-Dienst auf. Jahrzehnte später suchten Jiraiya und Naruto Uzumaki Tsunade auf, um nach Hiruzens Tod die Fünfte Hokage zu werden. Sie lehnte zunächst ab, da sie den Titel für bedeutungslos hielt, und erwog Orochimarus Angebot, Dan und Nawaki wiederzubeleben, im Austausch für die Heilung seiner Arme. Als sie jedoch Narutos Entschlossenheit, Hokage zu werden, und seine Beherrschung des Rasengan sah, erinnerten sie sich an die Träume ihrer Geliebten. Sie wies Orochimaru zurück, überwand ihre Hämophobie im Kampf und nahm die Hokage-Rolle an, um Naruto und das Dorf zu schützen, wobei sie Naruto Hashiramas Halskette als Zeichen des Glaubens an seine Zukunft übergab. Als Fünfte Hokage führte Tsunade systemische Reformen durch: Sie etablierte moderne medizinische Einrichtungen und Ausbildungen und überarbeitete Kampfprotokolle, um Medizin-Nin zu verpflichten, offensive Fähigkeiten zur Selbstverteidigung zu entwickeln. Ihre außergewöhnliche Chakra-Kontrolle ermöglichte es ihr, enorme Reserven im Siegel der Hundert Stärke auf ihrer Stirn zu speichern, was Techniken wie die Mitotische Regeneration antrieb, die fast sofortige Heilung ermöglichte. Diese medizinischen und Kampfmethoden gab sie an ihre Schülerin Sakura Haruno weiter. Während Pains Angriff verteidigte Tsunade Narutos Recht, für Konoha zu kämpfen, gegenüber Beratern, die ihn nur als Waffe sahen. Sie beschwor die Schnecke Katsuyu und leitete ihr Chakra durch Tausende ihrer Klone, um das gesamte Dorf gleichzeitig zu heilen, eine Tat, die ihr Chakra erschöpfte und sie in ein Koma stürzte. Später nahm sie am Fünf-Kage-Gipfel teil und bildete die Vereinten Shinobi-Streitkräfte gegen Akatsuki. Im Vierten Shinobi-Weltkrieg kämpfte sie gegen Madara Uchiha neben anderen Kage, erlitt kritische Verletzungen und heilte Verbündete, selbst als sie halbiert war. Sie überlebte und blieb Hokage, bis Kakashi Hatake sie ablöste. Tsunade bewahrt ihr jugendliches Aussehen durch eine spezialisierte Transformations-Technik, die durch Chakra aufrechterhalten wird, und kehrt zu ihrem natürlichen gealterten Zustand zurück, wenn dieses erschöpft ist. Sie verfügt über immense physische Stärke und verstärkt Schläge mit präzisen Chakra-Ausbrüchen, die Gelände oder Verteidigungen wie Susano’o zerschmettern können. Bekannt für ihre Direktheit, leidet sie unter einer Spielsucht mit notorisch schlechtem Glück, was ihr den Beinamen „Die Legendäre Verliererin“ einbrachte, und konsumiert viel Alkohol. Sie blieb Dans Gedächtnis treu, trotz Jiraiyas langjähriger Zuneigung. Nach ihrem Ruhestand äußerte sie Misstrauen gegenüber Orochimarus Verbündeten und lehnte Mitsukis Anwesenheit in Konoha ab. Sie erlebte Naruto Uzumakis Amtseinführung als Siebter Hokage, womit sich der Traum erfüllte, den einst Dan und Nawaki teilten.